Diagnostica prenatale non invasiva

DIAGNOSTICA PRENATALE SU SANGUE MATERNO

Analisi del DNA fetale nel sangue materno

Trisomia 21 Trisomia 13  Trisomia 13

Sesso fetale

Anomalie X/Y

Test Genomico Cario

Grazie ad un prelievo di sangue della gestante, a partire dalla decima  settimana,  si può valutare il rischio di anomalie cromosomiche nel feto quali la trisomia 21, causa della sindrome di Down, la trisomia 13 causa della sindrome di Patau, la trisomia 18, responsabile della sindrome di  Edwards e le anomalie numeriche della X e Y oltre al sesso fetale: questo è un grandissimo passo avanti in materia di diagnosi prenatale. Ambito quello della diagnosi prenatale in cui Medi Saluser può vantare un pool ampio e qualificato di medici specialisti.

Sicuramente la notizia di questa piccola rivoluzione in genetica è passata inizialmente un po’ in sordina. Ora esistono le Linee Guida del Ministero della Salute che hanno validato le metodologie di indagine applicate da numerose aziende che eseguono vari test, differenti in parte delle metodologie, ma equivalenti nelle performances. Negli ultimi quindici anni la tecnologia ha non solo individuato la presenza del Dna ma messo a punto le metodiche di analisi capaci di cercare la compatibilità dei risultati con le principali trisomie. Il secondo ostacolo, il rischio di non risposta, cioè che il test non fosse in grado di fornire informazioni sulla salute fetale, è stato ridotto. Nella nostra struttura la frequenza di ripetizioni del prelievo è dello 0,5%.

Il test sul Dna fetale nel plasma materno è di altissima qualità, e la specificità è elevatissima, parliamo del 99,5% contro il 65% del test biochimico ed il 95% del test combinato (translucenza nucale+bi-test). Il test non è diagnostico in quanto il campione è un mix del DNA materno e fetale. Per questo non sostituisce l’analisi del cariotipo da amniocentesi e villocentesi. La sensibilità del test, anch’essa assai elevata, si rafforza unendo il test sul Dna fetale al test combinato (ove la misura della translucenza nucale gioca un ruolo importante) riducendo così la frequenza di falsi negativi.

saluser medi gravidanza
harmony2

HARMONY (Ariosa) è il test con cui siamo nati nel 2013, concepito per integrare o superare il BITEST. Ora è di proprietà Roche, focalizza le trisomie principali 21, 18, 13 e, opzionali, le aneuploidie X e Y. Al momento non si propone evoluzioni verso il cariotipo.

neobona1

NEOBONA (Labco) è su piattaforma Illumina operativa dal 2013. E’ di seconda generazione. E’ di proprietà Synlab, eseguito da Labco Europa su licenza Illumina. Studia le trisomie principali 21, 18, 13 e, opzionali, le aneuploidie X e Y e alcune delezioni. La tecnica può evolversi verso una analisi completa del genoma mirando al cariotipo.

prenatal1

PRENATALSAFE (Genoma, Roma) è su piattaforma Illumina operativa dal 2013. E’ di proprietà Genoma Group, studia le trisomie principali 21, 18, 13 e le aneuploidie X e Y. Prenatalsafe Karyo analizza tutto il genoma (duplicazioni/delezioni superiori a 10Mb). Non ancora validato SSN.

Screening e diagnosi genetica prenatale

PLURIGENTEST 1

Fibrosi Cistica (CF)

Atrofia Muscolare Spinale (SMA)

Sordità Nuerosensoriale

Sindrome X Fragile (FRAXA)

Sindrome X fragile (Sindrome di Martin Bell)

La sindrome della X fragile costituisce la forma più frequente di ritardo mentale ereditario. Essa è causata da una mutazione del gene FMR1 localizzato sul cromosoma X (mutazione FRAXA). Questa mutazione consiste in un’amplificazione ed in una successiva metilazione di una sequenza di triplette CGG localizzata nella porzione trascritta e non tradotta del primo esone del gene ed è responsabile di un blocco della sua trascrizione. Poiché il gene codifica per una proteina necessaria al normale sviluppo del sistema nervoso centrale, la mancanza della proteina è causa di ritardo mentale. Gli alleli normali presentano un numero di triplette compreso tra 5 e 45; negli alleli mutati, unici responsabili della sindrome, questo numero è superiore a 200 (mutazione completa). Alleli con un numero di triplette compreso tra 56 e 200 (premutazione) sono normalmente espressi ma risultano instabili, con tendenza alla transizione verso la mutazione completa nel corso della meiosi femminile. Pertanto, donne sane che presentano una premutazione hanno un elevato rischio di trasmettere una mutazione completa ad un figlio o ad una figlia. Alleli con un numero di triplette compreso tra 46 e 55 rappresentano i cosiddetti alleli intermedi, alleli cioè considerati normali ma suscettibili di subire espansioni o regressioni con possibilità di diventare alleli premutati nelle successive generazioni.
Si ritiene che la prevalenza delle donne portatrici di premutazione nella popolazione generale sia pari a circa 1:260. Il ritardo mentale correlato con mutazioni del gene FMR1 nei maschi affetti è solitamente di grado medio o grave, nelle donne affette è solitamente di grado lieve. Nei maschi affetti sono spesso presenti altri segni clinici come statura e circonferenza cranica superiori alla media, faccia allungata con mento prominente, padiglioni auricolari sporgenti, aumento del volume di testicoli (macroorchidismo) postpuberale, disturbi del comportamento e, meno frequentemente, epilessia, strabismo ed ipotonia con scoliosi. Le donne affette possono presentare solo in forma sfumata alcuni dei segni clinici descritti nei maschi. Peraltro, esistono anche maschi con ritardo mentale e con mutazione completa del gene FMR1 che non presentano i segni clinici caratteristici della sindrome. Non è, quindi,
possibile escludere la mutazione del gene FMR1 in un maschio con ritardo mentale in assenza dei segni clinici caratteristici della sindrome della X fragile. Infine, la presenza di due cromosomi X nelle cellule femminili e la casuale e precoce inattivazione di uno solo di questi nelle cellule embrionali rendono ragione del fatto che una terzo circa delle donne portatrici di una mutazione completa manifesta ritardo mentale.

Fibrosi Cistica (CF)

La Fibrosi Cistica è una malattia genetica autosomica recessiva, cronica, evolutiva, caratterizzata dalla produzione di muco particolarmente denso, viscoso, che tende ad ostruire i bronchi ed i dotti del pancreas. La frequenza dei portatori sani nella popolazione italiana è di circa 1 su 25. L’incidenza della malattia è di circa 1 su 2.500 nati vivi. La malattia si manifesta per lo più entro i primi anni di vita, talora più tardivamente, danneggiando l’apparato respiratorio (con presenza di tosse persistente, bronchiti ricorrenti, sinusite, poliposi nasale) e disturbi digestivi (con difficoltà nella crescita). Nonostante il decorso e la prognosi della fibrosi cistica siano notevolmente migliorati negli ultimi decenni, soprattutto per i pazienti diagnosticati precocemente, allo stato attuale non si ottiene la guarigione e la durata media della vita è ridotta rispetto a quella della popolazione generale.
Come si trasmette la malattia. La fibrosi cistica è determinata da mutazioni a carico del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), che codifica per una proteina situata sulla membrana cellulare delle cellule epiteliali, che regola lo scambio degli ioni cloro e sodio con l’ambiente extracellulare. Essendo una malattia autosomica recessiva, in un malato di fibrosi cistica entrambe le copie del gene sono mutate. La presenza di una sola mutazione in eterozigosi determina una condizione di portatore sano della malattia. Una coppia di portatori sani, ad ogni gravidanza, ha una probabilità del 25% di avere un figlio affetto, una probabilità del 50% di avere un figlio portatore sano della malattia e una probabilità del 25% di avere un figlio sano e non portatore.
Il test genetico. L’analisi molecolare prevede la ricerca di un’eventuale mutazione nel gene CFTR su DNA estratto da sangue periferico. Le mutazioni possibili nel gene CFTR sono numerosissime (~1800), molte di esse sono rare, molte altre ancora sconosciute e non tutte ancora identificabili. Per effettuare l’analisi viene utilizzato un kit basato su amplificazione genica multipla fluorescente allele-specifica per la rilevazione di alleli normali di alleli mutati nel gene CFTR e prevede la ricerca delle 36 mutazioni più frequenti, che vengono riportate in dettaglio sul referto, e che permettono una caratterizzazione del 75% circa delle mutazioni note presenti nella popolazione
italiana. Il rischio residuo di essere portatori dopo aver eseguito il test è di circa 1 su 95. L’analisi fornisce informazioni solo riguardo alla fibrosi cistica.

Atrofia Muscolare Spinale (SMA)

Le atrofie muscolari spinali (SMA) sono un gruppo di malattie ereditarie in cui vengono colpite le cellule nervose delle corna anteriori del midollo spinale, da cui partono i nervi diretti ai muscoli. I sintomi delle SMA si manifestano pertanto a livello dei muscoli volontari. I primi sintomi comprendono debolezza muscolare nei muscoli più vicini al tronco, per poi progredire più lontano, rendendo difficile compiere attività quali andare a carponi (“gattonare”), camminare, controllare il collo e la testa e deglutire. Nei casi più gravi rende difficile la respirazione.
I sensi e le percezioni sono normali, così come lo è l’attività intellettiva. La malattia ha un incidenza di 1 su 10000 nati vivi e la frequenza dei portatori è di circa 1 su 50. In base all’età d’esordio e alla gravità della malattia, sono stati definiti quattro sottotipi: SMA di tipo 1 (malattia di Werdnig-Hoffmann), la forma più grave, con esordio prima dei 6 mesi di vita. In genere la malattia progredisce in modo piuttosto rapido e purtroppo in molti casi può portare a morte per insufficienza respiratoria o infezioni broncopolmonari. SMA di tipo 2 (forma cronica infantile), con esordio tra i 6 e i 18 mesi di vita e a progressione più lenta. La gravità e la sopravvivenza dei malati sono variabili e difficilmente prevedibili. SMA di tipo 3 (malattia di Kugelberg-Welander), con esordio tra l’infanzia e l’adolescenza. Viene denominata anche atrofia muscolare spinale benigna perché l’insorgenza è tardiva e la malattia progredisce in modo lento; rispetto alle altre forme la prognosi è quindi meno grave. Nella sua forma di gran lunga prevalente, l’Atrofia Muscolare Spinale è una malattia autosomica recessiva, perciò gli individui malati possono nascere solo se entrambi i genitori sono portatori (spesso asintomatici) dell’anomalia
genetica. Per una coppia di genitori portatori sani, vi è un rischio del 25% di generare un bambino malato, maschio o femmina; il 50% di possibilità di avere un bambino o una bambina sani ma portatori; il 25% di possibilità di avere un figlio o una figlia sani e non portatori.
Il 94% circa delle SMA è causato da delezioni in omozigosi dell’esone 7 del gene SMN1 (5q12.2-q13.3), che codifica per la proteina SMN (survival motor neuron), che sembra avere un ruolo nelle funzioni del nucleo cellulare, specialmente nelle cellule nervose. Nei pazienti affetti da SMA si osservano delezioni di lunghezza variabile che coinvolgono questo gene. Diagnosi e Screening molecolare di Atrofia Muscolare Spinale di Tipo 1, 2 e 3.
La diagnosi si basa sull’esame clinico e può essere confermata dall’analisi genetica. Possono essere utili anche l’elettromiografia e la biopsia muscolare.
Il test genetico viene effettuato mediante l’analisi MLPA (Multiple Ligation-dipendent Probe Amplification). L’MLPA è un metodo di PCR multipla che permette di rilevare il numero di copie di più frammenti (fino a 50) di DNA
genomico. Il test viene impiegato per valutare lo stato di portatore di SMA (vedi anche www.plurigentest.it)

Sordità Congenita di tipo neurosensoriale bilaterale profondo

Il test di screening per la ricerca della mutazione 35delG nel gene GJB2 (connessina 26) e principale delezione nel gene GJB6 (connessina 30). Le ipoacusie interessano circa il 4% della popolazione di età inferiore ai 45 anni e comprendono un vasto spettro di manifestazioni cliniche. Oltre il 60% delle sordità è di origine genetica, la rimanente parte è dovuta a cause di natura ambientale (infezioni durante la gravidanza, traumi, farmaci, etc.). Le sordità recessive, il locus DFNB1 e la mutazione 35delG.
La maggior parte delle famiglie di origine caucasoide in cui la sordità si trasmette come carattere autosomico recessivo sono associate al locus DFNB1 (circa l’80%, ma in Italia e Spagna si arriva anche al 90% dei casi) che si trova sul braccio lungo del cromosoma 13 (13q11). Il gene coinvolto nel determinare la sordità codifica per la proteina connessina 26 (CX26) detta anche GJB2.
Le connessine sono una famiglia di proteine presenti sulla membrana plasmatica che formano dei canali necessari per gli scambi e le comunicazioni tra le cellule. La ipoacusia presente in queste famiglie è di tipo neurosensoriale bilaterale profondo ed è presente alla nascita (congenita). Sono state descritte diverse mutazioni nel gene GJB2, ma nella maggior parte dei casi associati al locus DFNB1, si osserva una sola mutazione, chiamata 35delG, in grado di spiegare il 50% di tutte le sordità. Se dopo una accurata valutazione anamnestica si escludono i soggetti con deficit uditivo da cause iatrogene ed i casi in cui non vi è una chiara trasmissione ereditaria di tipo recessivo la mutazione 35delG caratterizza più del 70% di tutti i casi di sordità.
Non va dimenticato che il 40% dei casi sporadici è dovuto alla presenza di questa mutazione (Estivill et al.,1998). La frequenza della mutazione 35delG in
Italia è elevata (1/35 individui) come anche in molte altre nazioni del bacino del mediterraneo (frequenze oscillanti tra 1/25 e 1/50) (Gasparini et al.2000) (vedi anche www.plurigentest.it)

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